Enfermedades Raras (ER): Leucinosis

La Leucinosis o también conocida como  La Enfermedad del Jarabe de Arce es un trastorno congénito y hereditario que se caracteriza por la eliminación a través de los fluidos corporales, de cantidades anormalmente elevadas de los aminoácidos leucina, isoleucina y valina, la orina tiene un olor que recuerda el de jarabe de arce, de donde proviene el nombre. 

Está originada por un error innato del metabolismo que provoca la acumulación de aminoácidos de cadena ramificada, lo cual ocasiona daño cerebral grave que si no diagnostica precozmente, deja secuelas neurológicas de carácter permanente. El trastorno se hereda de forma autosómica recesiva y se presenta con muy poca frecuencia, alrededor de un caso por cada 185.000 nacimientos, por lo que está considerada como una  Enfermedad Rara.   

El cuadro agudo puede manifestarse como somnolencia, crisis convulsivas y coma. El retraso mental es una consecuencia a largo plazo. Todas las acidemias orgánicas conocidas se heredan como un rasgo genético autosómico recesivo. 

En esta enfermedad se produce una alteración en el metabolismo de tres de los aminoácidos esenciales, que se conocen como aminoácidos de cadena ramificada que son: valina, leucina e isoleucina y junto con el succinil CoA son los sustratos más importantes de la gluconeogénesis (formación de glucógeno a partir de ácidos grasos y proteínas en lugar de carbohidratos). Su metabolismo tiene lugar en el músculo y el riñón principalmente y además de la enfermedad de la orina del jarabe de arce, otras alteraciones metabólicas de estos aminoácidos son las causantes de las acidurias orgánicas clásicas y de distintas alteraciones en el metabolismo de ciertas vitaminas, como biotina y cobalamina. Los primeros pasos de la degradación de estos aminoácidos son similares. 

El déficit de cualquiera de las enzimas (sustancia protéica capaz de activar una reacción química del organismo) que producen su degradación, excepto de las transaminasas, origina, como ya se ha comentado, una acidosis metabólica por el acúmulo de ácidos orgánicos que se eliminan con la orina. Esta acidosis suele ser grave y de aparición precoz, en los primeros días de vida. Fue descrita por primera vez por Menkes en 1954.

Se han descrito varias formas clínicas de la enfermedad: la forma severa, asociada con una actividad extremadamente baja, menor del 2%, del complejo 2-oxoácido deshidrogenasa. Las distintas variantes con cierta actividad residual (entre 2 y 40% de la actividad normal) se clasifican en cuatro formas: clásica, leve o intermedia, intermitente, respondedora a Tiamina y deficiencia de E3. a.- Enfermedad de la orina del jarabe de arce clásica: Esta forma presenta las manifestaciones clínicas más graves. Los lactantes afectados, que son normales al nacer, presentan en la primera semana de vida una encefalopatía (término general para enfermedad del encéfalo) progresiva con vómitos y escasa tendencia a alimentarse; a los pocos días aparece letargia (carencia de energía) y coma. La exploración física revela la existencia de hipertonía (tono anormalmente elevado del músculo) y rigidez muscular, con intensos opistótonos (espasmo tetánico de los músculos de la nuca y el dorso, que arquea el cuerpo que se apoya sólo en la nuca y los talones). Los períodos de hipertonía pueden alternar con fases de flacidez. Los signos neurológicos se confunden con frecuencia con los de una sepsis (infección o contaminación generalizada) o una meningitis (inflamación de las meninges, membranas que envuelven la médula espinal y el cerebro). La mayoría de los lactantes sufren convulsiones y habitualmente presentan hipoglucemia (niveles bajos de glucosa, azúcar, en sangre). Sin embargo, a diferencia de la mayor parte de los cuadros hipoglucémicos, la situación clínica no mejora al corregir la concentración de glucosa en sangre.

Los análisis sistemáticos suelen ser anodinos, salvo por el hallazgo de una acidosis metabólica grave. Los pacientes no tratados suelen fallecer en las primeras semanas o meses de vida. El diagnóstico clínico de sospecha, se plantea ante el olor peculiar a jarabe de arce, similar al olor del azúcar quemado, de las secreciones corporales: orina sudor y el cerumen. Suele confirmarse por el aumento plasmático de leucina, isoleucina, valina y aloisoleucina (un esteroisómero de la isoleucina que no se encuentra normalmente en la sangre) y un descenso de la alanina. Los niveles de leucina suelen ser más altos que los de los otros tres aminoácidos. En la orina también están elevados dichos aminoácidos y sus respectivos cetoácidos. 

El tratamiento en la fase aguda consiste en eliminar rápidamente los aminoácidos ramificados y sus metabolitos de los tejidos y los líquidos corporales. Como la depuración renal de estos compuestos es escasa, la hidratación por sí sola no produce mejoría rápida, por lo cual, el recurso terapéutico más eficaz es la diálisis peritoneal (técnica para extraer determinados elementos de la sangre a través del peritoneo) que debe iniciarse rápidamente, acompañado de glucosa e insulina intravenosas.

Para tratar al enfermo que se ha recuperado de la fase aguda, debe darse una dieta exenta en aminoácidos ramificados, de la que existen preparados comerciales, monitorizando los niveles de leucina plasmáticos. Cuando en los lactantes afectados la isoleucina en plasma desciende a valores muy bajos, aparece un cuadro clínico que recuerda a la acrodermatitis enteropática; añadiendo isoleucina a la dieta se obtiene una mejoría rápida y completa. Los enfermos con enfermedad de la orina del jarabe de arce deben mantener la dieta durante el resto de su vida. 

El pronóstico a largo plazo de estos niños sigue siendo incierto, ya que en el curso de cualquier intercurrencia estresante, como una infección o una intervención quirúrgica, etc. , puede aparecer cetoacidosis intensa (estado metabólico en el que existen cantidades anormales de cuerpos cetónicos) y edema cerebral (acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido cerebral) que provoca un estado de descerebración (estado que se produce cuando se extirpa o deja de funcionar el cerebro) y muerte precoz. 

Los enfermos que sobreviven presentan frecuentemente secuelas: retraso psicomotor severo (adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de las actividades mentales y musculares), déficits neurológicos y deterioro mental. La enfermedad puede evitarse con un diagnóstico rápido y una dieta exenta de estos aminoácidos. b.- Enfermedad de la orina del jarabe de arce leve o intermedia: En esta forma los niños afectados muestran un cuadro más leve después del período neonatal. Presentan anorexia (disminución del apetito) persistente, vómitos crónicos, retraso mental y del crecimiento entre ligero y moderado; debido a la inespecificidad de estos síntomas los niños son diagnosticados entre los 5 meses y 7 años de edad.

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Fuentes: Wikipedia,  FEDER, Orphanet

Fernando Santa Isabel