Mutismo Selectivo: Una guía práctica.

Buenos días, os presento mi nuevo artículo publicado en Cognifit: https://blog.cognifit.com/es/mutismo-selectivo-una-guia-practica/

¿Tu hijo se niega a hablar ante una persona o en una situación, en la que se espera que hable? ¿Habla con fluidez en casa pero no en el colegio? ¿Eres incapaz de hablar en una situación determinada, aunque sí que eres capaz en la mayoría de contextos? Esto podría deberse a mutismo selectivo. En este artículo hablamos qué es el mutismo selectivo, síntomas, causas, factores de riesgo, tratamiento, etc.

¿Qué es el Mutismo Selectivo? Definición y concepto.

El Mutismo Selectivo se trata de un fracaso para hablar en determinadas situaciones sociales (por ejemplo en el colegio, trabajo o con en presencia de determinadas personas o lugares).  Es decir, el niño o adulto no habla en determinadas situaciones en las que se espera que lo haga.

Es una dificultad de tipo emocional, que puede tener consecuencias a nivel escolar, laboral o social, afectando por tanto a otras áreas de la vida del niño o adulto que lo padece. Por otra parte, el niño o adulto que padece mutismo selectivo es capaz de hablar en otras circunstancias, es decir no hay ningún trastorno del lenguaje que le impida comunicarse de forma eficaz y no padece de ningún trastorno del espectro autista o psicótico de forma conjunta.

En el caso de los niños, es frecuente que intenten comunicarse de forma no verbal, mediante gestos o señales. Además, el mutismo selectivo suele darse acompañado de ansiedad y retraimiento social e incluso con conductas oposicionistas.

 Incidencia en niños y/o adulto

En niños es un trastorno muy poco frecuente, sintuándose por debajo del 1% (entre 0,8 y 1,9% según algunas publicaciones), siendo más frecuente en niños en edad preescolar y en género femenino. Esta incidencia se reduce cuando hablamos de mutismo selectivo en adultos. No obstante,  niños y adultos muestran un nivel elevado de ansiedad, dado que no son conscientes del motivo que les lleva a no ser capaces de hablar en situaciones o ante personas específicas.

Suele iniciarse como media a la edad de 5 años, siendo más visible cuando el niño comienza la educación formal.

Diagnostico Mutismo Selectivo

• A. Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas en las que se espera que hable (ej. La escuela) a pesar de hacerlo en otras circunstancias.
• B. La alteración interfiere con el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social.
• C. La duración de la alteración es de por lo menos un mes (no limitado al primer mes de escuela).
• D. El gracaso para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social.
• E. El trastosno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de comunicación (ej. Trastorno del lenguaje o Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia) y no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro autista, esquizofrenia u otro trastorno psiquiátrico.

¿Qué puede causar el Mutismo Selectivo?

Actualmente no hay una sola respuesta a esta pregunta. Se han elaborado numerosas respuestas desde diferentes teorías o modelos psicológicos. No obstante, para explicar de una forma correcta el Mutismo Selectivo, debemos entender un modelo explicativo multicausal y multidimensional, teniendo en cuenta variables genéticas, ambientales, psicológicas y de desarrollo.

• Variables Genéticas: existe una correlación entre el diagnóstico de fobia social y mutismo selectivo en familiares y la existencia de mutismo selectivo en el menor evaluado.
• Vulnerabilidades a nivel neuropsicolígico: aunque no se han observado resultados concluyentes, el mutismo selectivo podría relacionarse con trastornos del lenguaje expresivos. Sin embargo, según el Manual DSM-5, uno de los requisitos para diagnosticar mutismo selectivo es que no esté presente ningún trastorno de la comunicación.
• Vulnerabilidad Psicológica: actualmente el mutismo selectivo se considera un trastorno de ansiedad. Se ha visto que las personas que padecen mutismo selectivo comparten características de personalidad como: retraimiento, inhibición, extrema timidez,o conductas de evitación, y una alta frecuencia de síntomas internalizantes. Estas características psicológicas coinciden con otros trastornos de ansiedad.
• Vulnerabilidad Familiar y/o Ambientales: el mutismo selectivo se da con mayor frecuencia en familias socialmente retraídas y aisladas, con una baja frecuencia de las actividades sociales, en las que se dan con frecuencia conflictos intrafamiliares y actitudes de sobreprotección. Se ha visto un mayor porcentaje de diagnósticos de Mutismo Selectivo en familias con algún miembro que ha desarrollado fobia social o trastorno de personalidad evitativo.

Es una creencia falsa el hecho de relacionar el mutismo selectivo con eventos traumáticos. Sólo un bajo porcentaje de niños con mutismo selectivo han vivido alguna situación traumática, siendo esta la causa del trastorno.

Por tanto, podemos decir que no hay una única causa por la que aparezca el Mutismo Selectivo, sino que son un conjunto de causas o vulnerabilidades que se dan en una o varias circunstancias.

En ocasiones, el niño o adolescente deja de hablar debido a que obtiene una mayor atención u otra ganancia, por venganza por un suceso puntual, o por un conjunto de comportamientos que al menor le resultan molestos (por ejemplo no llevarle al parque como castigo, no dejar que se relacione con determinados amigos etc.)
También puede observarse un patrón en el que el niño o adolescente encadena muchos fracasos y/o frustraciones (por ejemplo en el ámbito escolar). En estos casos, deja de hablar como una forma de tomar control sobre algo en lo que puede decidir.

En el caso de los adultos, el mutismo selectivo puede ser aprendido por imitación de otras personas, las cuales tienden a retirar la palabra a terceros cuando éstos hacían algo que les molestaba o cuando no sabían cómo comunicarle esto a otros. Además, esto puede ser reforzado por convivir o relacionarse con otras personas que tienen una falta de habilidades en una comunicación asertiva.

Adultos con mutismo selectivo

El mutismo selectivo en adultos se da con muy baja frecuencia. Muchos autores lo consideran como un tipo de fobia social, en la cuál puede comunicarse de forma eficaz con familiares o gente de confianza, sin embargo siente ansiedad extrema y evita hablar ante personas o situaciones específicas.

Los adultos que padecen mutismo selectivo, al igual que los menores, sufren un incremento de la ansiedad en situaciones en las que tienen o se pide que hablen a determinadas personas. Esta ansiedad es a menudo descrita como malestar o como una sensación desagradable que impide a la persona afectada llevar a cabo la comunicación. Aparece una determinada sintomatologí como aumento de la frecuencia cardiaca, respiración superficial, aumento de la tensión muscular, pensamientos de huida o evitación de la situación etc. Éstos son muy simulares a lo que ocurre en otros trastornos psicológicos en los que la ansiedad es la gran protagonista como por ejemplo las fobias.

Pero, debemos recordar que son muy raras las ocasiones en las que el mutismo selectivo comienza en la etapa adulta, siendo mucho más frecuente el comienzo en la infancia.

Repercusion en la vida del adulto con mutismo selectivo

Los adultos que padecen mutismo selectivo sienten malestar o tensión ante la idea de tener que estar en la misma habitación que otra persona a la que no le hablan, y esta tensión aumenta si esta persona se acerca a hablarle o si otras les animan a que le hablen. Estas personas, también pueden ver su ansiedad aumentada ante la incertidumbre, cuando existe la posibilidad de que se le pida que le hable.

Si la situación que le produce ansiedad cambia, o la persona foco del problema se va, la ansiedad comienza a descender, por lo que se refuerza de forma negativa la ansiedad. Es decir, si la persona sale de la situación y no la afronta de forma adecuada, la ansiedad disminuirá teniendo entonces un efecto positivo en la persona. Sin embargo, aunque a priori podríamos pensar que es algo positivo para la persona, esa conducta ayudaría a mantener el problema. La siguiente vez que la persona se encuentre así, recordará ese alivio y tenderá a escapar de la situación.

A pesar de esto, el adulto con mutismo selectivo tiene el deseo de comunicarse con normalidad con aquella persona a la que no le habla y tener una interacción fluida. El afectado sabe que su comportamiento no es normal y se siente mal por ello. A pesar de su deseo y de su consciencia del problema, su comunicación se queda bloqueada debido a su estado de ansiedad. Esto puede sumirles en un estado de tristeza, ira y/o inseguridad.

A pesar de tener dificultades para comunicarse con personas concretas, puede tener un desarrollo laboral adecuado, vivir de forma independiente, tener pareja y una vida completa sin verse gravemente afectados por esta problemática. Sin embargo, si pueden haber repercusiones a nivel social, pudiendo existir distanciamiento debido a la falta de comunicación.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo dependen de cada persona. Cada niño o adulto que padece mutismo selectivo debe tratarse como un caso individual, por lo que tendrá los factores de riesgo serán diferentes. No obstante, a nivel general podemos dividir los factores de riesgo en predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.

Como factores predisponentes encontramos:

• Estilo educativo de los padres: autoritarios o sopbreprotectores.
• Red social deficitaria: ausencia de vínculos emocionales con familiares cercanos.
• Psicopatología de los padres: depresión, trastornos del consumo de sustancias etc.
• Enfermedades graves en alguno de los progenitores o familiar cercano, que haga sentir una sensación de impotencia.
• Fobia social o alto grado de timidez en los progenitores o cuidadores principales.
• Timidez e Inhibición conductual como rasgo de personalidad.
• Baja autoestima o falta de confianza.
• Déficit de autorrefuerzo
• Exceso de autocrítica
• Falta de habilidades de afrontamiento.

Como factores precipitantes podemos incluir:

• Comienzo de la educación formal o cambio de contexto.
• No haber tenido una relación cercana con niños antes de la incorporación a un nuevo centro educativo.
• Exposición forzada a nuevas personas y situaciones.

Como factores de mantenimiento del problema podemos citar los siguientes:

• Dar respuestas de escape, es decir de huir de la situación, como por ejemplo evitar mirar a la persona que habla, hablar en voz baja, usar sistemas alternativos de comunicación (señales o gestos).
• Sobreprotección por parte de las personas cercanas por ejemplo que un compañero hable por ellos, o que los padres no le den importancia al problema.
• Problemas en el ámbito familiar o personal, que aumentan la ansiedad y con ello el mutismo selectivo.

Evaluación de mutismo selectivo

Para evaluar de forma correcta este trastorno psicológico, debemos tener en cuenta las características clínicas. Debemos conocer en qué situaciones se da (si es una sola o varias), si se produce ante personas concretas, si la persona implicada se apoya en lenguaje no verbal o acude a conocidos para que trasmitan el mensaje.

Para conocer toda esta información, la mejor opción es una entrevista con la persona en concreto, o con los padres del menor. En esta entrevista debemos establecer la historia clínica del trastorno, debemos ser capaces de definirlo de forma operativa:

• Conocer si se da un descenso generalizado de la frecuencia de la conducta verbal (o incluso su anulación).
• Negación persistente a hablar en situaciones sociales específicas o generales ante personas que no pertenecen al ámbito íntimo.
• Existencia de comunicación oral espontánea con algún amigo y/o familiar teniendo en cuenta la edad y experiencia de la persona.
• Inexistencia de cualquier otro problema psicológico o ausencia de problemas de lenguaje oral o desconocimiento del idioma.
• La duración del trastorno debe de ser como mínimo un mes, no teniendo en cuenta el primer mes en un centro escolar nuevo o distinto al habitual.

Otro aspecto importante es obtener información de otras fuentes como de su contexto escolar, laboral, familiar o social cercano. Es importante que nos comuniquen su visión de la persona, y establecer fuentes de refuerzo que puedan ayudar a mantener el trastorno.

Esta evaluación no sólo nos debe ayudar a definir de forma operativa el problema, sino que también nos ayudará a fijar los objetivos del tratamiento sobre los cuales trabajaremos.

Tratamientos de mutismo selectivo

El tratamiento temprano del mutismo selectivo repercute directamente en los resultados del mismo. Cuanto antes se diagnostique y se derive a un tratamiento específico, antes remitirán los síntomas. Las alteraciones en el niño impactan directamente sobre áreas relacionadas a lo social, el aprendizaje y el desarrollo psicológico del menor. Por este motivo, es importante que el psicólogo, los profesores y la familia del niño afectado, se coordinen y tengan una comunicación fluida. Además, también es importante tener en cuenta la edad en la que se inicia, así como la intensidad y duración:

• A mayor edad, mayor gravedad.
• Cuanto más tiempo pase desde el inicio de este problema psicológico, mayor será la gravedad.
• Cuanto más inhiba la comunicación, o cuantas más sean las personas o las situaciones ante las cuales la persona no puede hablar, mayor será la gravedad.

Respecto al tratamiento psicológico son fundamentales las técnicas conductuales, es decir usar condicionamiento clásico y operante, siendo las de este último las más eficaces. Las técnicas empleadas serían por tanto: reforzamiento, desvanecimiento estimular, economía de fichas, moldeamiento e instigación.

• Reforzamiento: Se trata de presentarle al niño un estímulo que aumente la frecuencia, intensidad o duración de la respuesta. Por ejemplo, elogiar al niño cuando habla en determinadas situaciones, darle un premio (golosina, hacer alguna actividad agradable etc.) tras la presentación de comunicación oral.
• Desvanecimiento estimular: Se trata de consolidar la conducta del habla sin necesidad de presentar reforzamiento. Para ello, espaciamos la obtención del reforzamiento o le damos una cantidad menor (por ejemplo menos tiempo jugando a la consola o permitir jugar si se comunica de forma correcta una semana entera, luego dos semanas etc.).
• Economía de fichas: Se trata de un programa muy estructurado, utilizado tanto para aumentar como para disminuir conductas. Para ello usamos como reforzados unas fichas (llamadas reforzadores generalizados), la acumulación de éstos permitirá al menor acceder a otro tipo de reforzadores (por ejemplo ir a algún lugar agradable, ir a la casa de un amigo a jugar o realizar una actividad que no es muy común). Para ello es necesario determinar las actividades que serán usadas de reforzadores (por ejemplo por cada día en la que se haya comunicado de forma correcta, se le dará una ficha), posteriormente podrá canjear las fichas.

• Moldeamiento o Aproximaciones sucesivas: Es una técnica conductual, que nos permite desarrollar una nueva respuesta mediante el refuerzo sucesivo de la conducta que deseamos. Será especialmente útil para adquirir conductas que están ausentes o son muy elementales. En este caso, se trataría de reforzar aproximaciones de comunicación en determinadas situaciones. Por ejemplo, empezar reforzando la comunicación no verbal con una profesora, para posteriormente animarle a decir frases cortas e ir aumentando la frecuencia de las frases, así como la cantidad de información que comunica.

El uso de las nuevas tecnologías, ha permitido desarrollar nuevas técnicas y tratamientos psicológicos para el Mutismo Selectivo. Nos referimos en concreto, al Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT), el cual está formado por automodelado, exposición gradual y manejo de contingencias. Consiste en una grabación en el que se graba al niño mientras habla con personas de confianza. Posteriormente se realiza un trucaje en la grabación para que parezca que el niño habla con otras personas. El niño es expuesto a esta grabación, en la cual se observa en diferentes situaciones (primero diciendo monosílabos hasta el habla espontánea). Durante la exposición el niño recibe refuerzos tanto social como material si es necesario.

El AGFT, está pensado para menores de tres a seis años de edad, ya que a estas edades aún no son capaces de diferenciar entre la realidad y el trucaje de la grabación.

En el caso del Mutismo Selectivo en adultos, debemos analizar las habilidades sociales que posee, así como el grado de ansiedad que sufre en determinadas situaciones o ante determinadas personas.

Si es necesario, podemos elaborar un tratamiento basado en aumentar las habilidades sociales de la persona afectada con Mutismo Selectivo, poniendo énfasis en que aprenda a:

• Expresar y recibir sentimientos positivos (alagoso admiración) y negativos (críticas, enfado etc.)
• Expresar y escuchar opiniones personas tanto positivas como negativas.
• Hacer peticiones sobre información, favores, admitir o rechazar algo, negarse a algo etc.
• Defender los propios derechos de una forma asertiva. Nos referimos a hacer frente a críticas danto tu opinión, hacer reclamaciones, reconocer algo en público etc.

Todo esto, centrándonos tanto en el lenguaje verbal como en el no verbal, teniendo en cuenta el lenguaje receptivo y elementos interacción.

Tras este entrenamiento, podríamos incluir entrenamiento en habilidades emocionales (empatía), reestructuración cognitiva (modificación de creencias, valores o errores cognitivos), entrenamiento en solución de problemas y reducción de ansiedad (relajación progresiva o técnicas para controlar la respiración), según las necesidades del adulto afectado.

¿Qué hago si mi hijo tiene Mutismo Selectivo? Consejos prácticos

Si crees que tu hijo, familiar o alguien conocido padece de mutismo selectivo, a continuación te soy una serie de consejos que pueden resultar útiles. Sin embargo, es importante que sea un profesional el que lleve a cabo un tratamiento psicológico eficaz, que disminuya la afectación en la vida del menor o del adulto afectado.

• Ofrecer un entorno de confianza, afecto y comunicación. Que sea la persona afectada quien nos comunique con confianza el problema que tiene. En caso de que se trate de un menor de corta edad, hablar con otros adultos que se hayan podido percatar del problema.
• Evitar actitudes de sobreprotección. Esto no le beneficiará nada e incluso ayudará a mantener el problema.
• También debemos evitar estilos de autoridad muy rígidos. El mutismo selectivo es un problema de ansiedad, por lo que aumentaremos el nivel de malestar. No debemos forzar el habla, si no quiere hablar debemos usar refuerzos para lograr el objetivo de forma progresiva.
• Ayudar a desarrollar hábitos de comunicación, autonomía y rutinas. Por ejemplo, debe pedir el objeto que quiere (no vale señalar), dar las gracias no sólo a personas conocidas o la importancia de compartir juguetes con compañeros.
• Facilitar la comunicación fluida mediante por ejemplo actividades extraescolares, salidas o fiestas de cumpleaños.
• Reforzar situaciones las aproximaciones comunicativas tanto verbales como no verbales, y animarle a ampliarlas.
• No hacer referencia a su problema de comunicación (es decir, no preguntar si ha hablado con la profesora o si ha cantado en clase), que sea el adulto responsable el que nos vaya informando de su progreso.
• Mantener una comunicación fluida y confiada con profesores, cuidadores u otros adultos que estén en contacto con el menor. Esto facilitará no solo reconocer las situaciones en las que el menor no se comunica, si no también reconocer la eficacia del tratamiento.
• Asignar responsabilidades adecuadas teniendo en cuenta la edad.
• Evitar las comparaciones de forma despectiva con hermanos, amigos etc. así como los sentimientos de culpa.

En el caso de que sea un adulto el que esté afectado por el mutismo selectivo, podemos añadir los siguientes consejos.

• Hacer deporte para disminuir el nivel de ansiedad y aumentar la confianza.
• Buscar una red de apoyo y ampliar el círculo social, es decir salir de la zona de confort, conocer gente nueva y realizar nuevas actividades.
• Enfrentarse a las situaciones a las que teme es fundamental para una recuperación.

Como conclusión, el mutismo selectivo es una conducta aprendida y por tanto con un entrenamiento psicológico adecuado, puede ser superada igual que cualquier otro trastorno de ansiedad.

Referencias Bibliográficas

• Balbuena, S., Rueda, I. y López, P. (2012). Estudio de un caso de mutismo selectivo: evaluación e intervención en el contexto escolar. Análisis y Modificación de Conducta (38), 71-88.
• Cortés, C., Gallego, C., Marco, M.P. (2009). El mutismo selectivo. Guía para su detección e intervención precoz en la escuela. Navarra: Centro de recursos de educación especial de Navarra. Departamento de Educación. Gobierno de Navarra.
• Diaz, J. (2001). Mutismo Selectivo: Fobia frente al negativismo. Rev Psiquiatría Psicología Niño y Adolescentes (3), 1-6.
• Olivares Rodríguez J, Méndez Carrillo FX, Bermejo RM (2004). Mutismo selectivo: naturaleza, evaluación y tratamiento. En: Caballo VE, Simón López MA. Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. p. 299-320.
• Olivares, J., Rosa, A. I., & Piqueras, J. A. (2005). Evaluación cognitivo conductual del mutismo selectivo. En V. E. Caballo (coord.), Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: Estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad (pp. 387-402). Madrid: Pirámide.
• Rodriguez-Menchón, M. y Saval-Manera, J. (2017). Tratamiento conductual basado en el juego de una niña con mutismo selectivo. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes (4), 51-57.
• Ponzurick, J. M. (2012). Selective mutism: A team approach to assessment and
  treatment in the school setting. The Journal of School Nursing, 28(1), 31-37.